Těší mě, že se rozpoutala diskuse nad tématem, jakým způsobem posuzovat kvalitu zdravotnictví. Z reakce Petra Wagnera a Jiřího Sahuly jsem však zjistil, že došlo k určitému nedorozumění. V předchozím článkujsem netvrdil ani nesnažil naznačit, že americké zdravotnictví je„nejlepší na světě“. Takové označení ostatně nemá valný smysl, pokudnespecifikujeme, z jakých hledisek a podle jakých kritérií chcemerozličné systémy zdravotní péče posuzovat. Zvolená hlediska a kritériamusíme také pečlivě zdůvodnit. Je třeba zdůraznit, že tu stěžejní roliv konečné instanci hrají hodnotové soudy.
Souhlasím samozřejmě s tím, že nelze dost dobře hodnotit systémzdravotní péče v té či oné zěmi jen na základě jediného kritéria, kupř.úspěšnosti léčby nádorů. Cílem mého článku bylo spíše poukázat na to,že pokud argumentujeme tím či oním hodnocení kvality systému zdravotnípéče, měli bychom nejprve přezkoumat metodologii dané studie akritéria, která používala, abychom zjistili, co a jak vlastně studie„měřila“, a ověřili smysluplnost a rozumnost dané metodologie.
Znovu se proto vrátím k inkrimované zprávě Světové zdravotnické organizace „The World’s Health Report 2000 – Health Systems: Improving Performance“ a některé své výhrady blíže odůvodním.
Jak jsem již uvedl, WHO hodnotí systémy zdravotní péče v 5 základníchoblastech, přičemž výsledkem je index, při jehož konstrukci mají tytofaktory přisouzenu následující váhu:
1. Úroveň zdraví dané populace: 25%
2. „Distribuce zdraví“ v populaci: 25%
3. „Responsivita“ systému, tj. nakolik flexibilně, pohotově a citlivěsystém reaguje na přání a potřeby pacientů a respektuje jejichdůstojnost a autonomii: 12.5%
4. Distribuce této „responsivity“: 12.5%
5. „Finanční férovost“ / „sociální spravedlnost“ financování zdravotní péče: 25%
Kvalita zdravotnictví v „užším smyslu“
Tomu,co bychom mohli označit za „kvalitu zdravotnictví v užším smyslu“, senejvíce blíží kritérium č. 3 („responsivita“). Zde WHO vycházela zkritérií typu nakolik systém zdravotní péče respektuje lidskoudůstojnost klientů, jejich autonomii (např. zda se klient může aktivněpodílet na rozhodování o tom, jak bude léčba postupovat, zda jeoprávněn odmítnout lékařský zákrok, zda mu lékař dopomáhá k tomu, abymohl učinit informované rozhodnutí aj.), nebo nakolik systém zachovávádůvěrnost informací o klientovi (lékařské tajemství aj.). Vedle toho setu hodnotila „orientace služeb na klienta“ pomocí takových ukazatelů,jako je včasné poskytování zdravotních služeb (bezodkladná pomoc uakutních případů, délka čekací doby u případů, které nejsou akutní),kvalita zdravotnických zařízení (čistota, dostatečný prostor,nemocniční strava atd.), přístup k sociálním podpůrným sítím u lidí,kteří se nacházející v zařízeních zdravotní péče (včetně umožněnínávštěv od rodiny a známých), možnost volby poskytovatele zdravotnípéče (právo klienta zvolit si lékaře či zařízení, které mu poskytnezdravotní péči).
Právěv této oblasti zaujalo americké zdravotnictví podle WHO první místo.Přitom v porovnání např. s „finanční férovostí“ byla této oblastipřisouzena výrazně nižší váha. Co se týče „finanční férovosti“,náležela USA naopak až 54. příčka! Osobně jsem navíc toho názoru, že„férovost“ či „sociální spravedlnost“ financování zdravotních služebvůbec neměla být do žebříčku WHO zahrnuta. Co je důležité (i z hlediskachudých), je dostupnost kvalitní zdravotní péče. Tento údaj se dá„změřit“, tj. objektivně ověřit. Posuzovat „spravedlnost“ rozdělenífinančního břemene zdravotní péče mezi obyvatelstvem naopak sice možnéje, ale jde o ryze hodnotový soud. WHO – jak jsem uvedl v předchozímčlánku – vychází z toho, že „spravedlivé“ je takové financovánízdravotnictví, kdy všichni občané vynakládají na zdravotní péči stejnoučást svého příjmu (po odečtení výdajů na potraviny). Tato pozice jeovšem napadnutelná jak „zprava“, tak „zleva“ („socialističtějším“řešením je patrně „progresivní“ zdanění, kdy „bohatí“ lidé přispívajína zdravotní péči větším procentem svého příjmu než „chudí“). Tak kupř.dle mého chápání spravedlnosti (které je blízké Nozickově a Rothbardověkoncepci spravedlnosti) sám fakt, že lidé s nižšími příjmy vynakládajína zdravotní péči vyšší procento svého příjmu než lidé s vyššímpříjmem, neimplikuje žádnou nespravedlnost.
Jakmilepřijmeme takto chápanou „finanční férovost“ jako kritérium, pak se bezdalšího bude jakýkoli tržní systém nutně jevit v „horším světle“, neboťna trhu spotřebitelé neplatí za statky úměrně svým příjmům, nýbrž sezásadně uplatňuje „zákon jedné cen“. Tak např. potraviny jsou očividněještě větší „životní nezbytností“ než zdravotní péče, přesto chudí ibohatí platí za tutéž službu typicky stejnou cenu a chudí v průměruvynakládají na potraviny větší část svého příjmu než bohatí.
Mámzkrátka za to, že v tomto směru by mělo být rozhodující, zda systémposkytuje určité nezbytné minimum služeb v odpovídající kvalitě všem,tedy zda jsou tyto služby reálně dostupné i chudým (ať už jde opotraviny či zdravotní služby). Otázka, jak má být „spravedlivě“rozloženo financování zdravotní péče, úzce souvisí s politickoufilosofií, kterou zastává posuzovatel, a coby taková by tudíž dle méhosoudu neměla být součástí studií, které se pokoušejí objektivnězhodnotit kvalitu a výkonnost systémů zdravotní péče.
Očekávaná délka života jako ukazatel „kvality“ zdravotní péče
Považujiza nezbytné podrobněji odůvodnit své tvrzení, že očekávaná délka životaobyvatelstva je krajně pochybným ukazatelem výstupů zdravotní péče.Nejprve zopakuji, že kritizovaná zpráva WHO posuzovala úroveň zdraví vjednotlivých zemích na základě pouze jediného ukazatele:„disability-adjusted life expectancy – DALE“. Americké zdravotnictví sev této oblasti umístilo na 24. místě.
Jepravda, že občané USA vykazují nižší očekávanou délku života (dále též„ODE“) než jaký je např. průměr v zemích OECD. Tento stav je všakevidentně zapříčiněn především jinými faktory než kvalitou adostupností zdravotní péče. Ilustrativní tu může být i pohled narozdíly v ODE mezi jednotlivými americkými státy. Existuje např. vcelkuvýrazný rozdíl mezi očekávanou délkou života obyvatel Utahu (78,7 let)a Nevady (75,9 let), přestože se jejich systém zdravotní péče nijakzásadněji neliší.
ODEje totiž značně ovlivněna celou řadou faktorů, které nemají žádnousouvislost se zdravotní péčí jako takovou: životní styl obyvatel(aktivní pohyb, vyvážená strava, obezita, stres, konzumace alkoholu,cigaret, drog aj.), míra násilné kriminality, míra úmrtí v důsledkudopravních a jiných nehod, znečištění životního prostředí apod. Odlišnádlouhověkost různých skupin obyvatel (či „národů“) je zřejmě zčástizapříčiněna i geneticky.
Taknapř. Američané mají nějvyšší míru obezity na světě (cca 30%). Stěžílze však lékařům klást za vinu, že se Američané – s odpuštěním -„přežírají a málo se pohybují“ a následkem toho se (zřejmě) dožívají oněco nižšího věku, než by tomu bylo jinak.Překvapivě výrazný dopad má ovšem i fakt, že v USA podstatně většíprocento mladých lidí umírá v důsledku „nepřirozených příčin“ (násilnékriminality či dopravních a jiných nehod) než v ostatních zemích OECD.
Robert L. Ohsfeldt a John E. Schneider dokonce spočítali, že pokudupravíme data o očekávané délce života v zemích OECD tak, aby míraúmrtnosti na tyto dvě (nepřirozené) příčiny smrti odpovídala průměruOECD, USA dosáhnou nejvyšší očekávané délky života ze všech zemí OECD.
V podrobnostech viz jejich knihu „The Business of Health: The Role of Competition, Markets, and Regulation“ (Washington AEI Press, 2006), resp. tabulku 1-5 na str. 18 jejich prezentace (k porovnání míry úmrtnosti v důsledku násilné kriminality a nehod – srov. tabulku 1-3 na str. 17 tamtéž); viz též přehledně ZDE
Lze se tedy domnívat, že současné relativně mírné rozdíly v očekávanédélce života u zemí OECD jsou ovlivňovány v podstatně větším rozsahujinými faktory než je kvalita a dostupnost zdravotní péče. Pokud chcemepodle tohoto kritéria smysluplně hodnotit výstupy zdravotní péče, mělibychom se pokusit od údajů o očekávané délce života „odfiltrovat“ tytoexterní vlivy. Měřili bychom pak (např.), nakolik úspěšně zdravotnípéče v rozličných zemích prodlužuje lidský život.
Kojenecká úmrtnost
Jak uvádí Petr Wagner, podle oficiálních údajů je kojenecká úmrtnost v USA (v r. 2004 činila 6,78 na tisíc živě narozených dětí ZDE)vyšší než na Kubě (6,2 v r. 2005) a podstatně vyšší, než jaký jeevropský standard. (POZN: Pozoruhodné nicméně je, že Američanékubánského původu mají ještě nižší míru kojenecké úmrtnosti než Kubáncisamotní: 4,55 v r. 2004.)
Složitou otázkou ovšem opětovně je, proč tomu tak je, resp. nakolik lzetento rozdíl přičítat různé kvalitě a dostupnosti zdravotní péče(včetně prenatální péče). Tuto otázku samozřejmě nejsem vůbec s toposoudit, proto v navazujícím textu pouze tak trochu bez ladu a skladuuvedu několik možných vysvětlení, na něž jsem narazil. Podle studie Congressional Budget Office z roku 1992se zdá, že americkou vyšší míru kojenecké úmrtnosti lze „vysvětlit“především tím, že v USA má větší procento nově narozených dětí nízkouváhu, přičemž u těchto dětí je riziko úmrtí do jednoho roku po poroduobzvláště vysoké. Otázkou samozřejmě je, proč existuje tento rozdíl vdistribuci porodní váhy.
Můžeme se rovněž ptát, nakolik jsou statistické údaje okojenecké úmrtnosti v různých zemích souměřitelné. Někteří autořiuvádějí, že relativně vysoká míra kojenecké úmrtnosti v USA je vnezanedbatelném rozsahu čistě statistickým artefaktem: tím, žeAmeričané věnují spoustu zdrojů a používají nejmodernější techniku kzachránění předčasně narozených dětí s velmi nízkou porodní váhou, ojejichž záchranu by se v jiných zemích lékaři mnohdy ani nepokoušeli (aautomaticky by je zaznamenali do kolonky „potrat“), si údajně zároveňzhoršují statistiku kojenecké úmrtnosti. Viz. např. Samuel Sepkowitz v Oxford Journal of Epidemiology či publicistické články Conrada F. Meiera a Briana Carnella (nesouhlas s těmito názory je ovšem vyjádřen ZDE,kde autor/ka tvrdí, že tímto způsobem nelze ani zdaleka vysvětlit celýrozdíl mezi kojeneckou úmrtností v USA a jiných vyspělých zemích).Další možné dílčí vysvětlení se nabízí rovněž ZDE(zvýšená míra vícečetných porodů spojená s umělým oplodněním zvyšujeriziko předčasného porodu a kojenecké úmrtnosti). Naopak jiná dílčípříčina, která – pokud by se vskutku prokázala – by byla plněpřičitatelná zdravotní péči, je popsána ZDE(děti narozené císařským řezem v situaci, kdy takovýto postup zlékařského hlediska nebyl indikován, mají z nějakého důvodu výrazněvyšší (2 vs. 0,62) míru úmrtnosti v prvních 28 dnech po porodu, nežděti narozené „vaginálně“; v USA přitom podíl takovýchto porodů roste).
V USA panují vysoké disparity v kojenecké úmrtnosti mezi jednotlivýmiskupinami obyvatel: zejm. Afroameričanky mají značně vyšší kojeneckouúmrtnost než bělošky (13,60 versus 5,66 v roce 2004). U Afroameričanekje podstatně vyšší míra předčasných porodů a jejich děti mají nižšíprůměrnou porodní váhu. Afroameričanky mají také výrazně vyšší míruvícečetných porodů. Tento vysokém rozdílu lze zřejmě přičítatamerickému systému zdravotnictví jen z malé části. Někteří dokonce tutodisparitu připisují ZDE „stresu ze společenského rasismu“jímž údajně trpí Afroameričanky (tak nevím…).
I zde lze tedy mít vážné pochybnosti, zda, popř. v jakém rozsahu jsourozdíly v kojenecké úmrtnosti mezi kupř. evropskými státy a USAzapříčiněny odlišnou kvalitou a dostupností zdravotní péče.
Závěrečné shrnutí
1. Netvrdím, že americké zdravotnictví je „nejlepší“, popř. „nejkvalitnější“ na světě.
2. Tvrdím, že zpráva WHO o kvalitě a výkonnosti systémů zdravotnictví z roku 2000 je v mnoha rysech velmi problematická.
3. Pokud chceme posuzovat výstupy systému zdravotní péče na základěúdajů o zdravotním stavu a očekávané délce života obyvatel dané země(apod.), měli bychom se pokusit náležitě „odfiltrovat“ vliv takovýchfaktorů, které tyto ukazatele významně ovlivňují, avšak nelze jepřičítat zdravotní péči jako takové.
4. „Spravedlnost“ financování zdravotní péče je spornou otázkoupolitické filosofie, tato otázka by neměla být součástí studií, jejichžcílem je pokud možno co nejvíce objektivně srovnat kvalitu a dostupnostzdravotní péče v jednotlivých zemích.
