Kdo si však odsouzení zaslouží, jsou ti, kteří znemožňují, aby s orgány bylo možné svobodně obchodovat. Není se pak čemu divit, že zoufalí lidé, čekající dlouhé měsíce a roky v pořadnících na transplantaci, sahají často i k jiným (a podivnějším) praktikám, než je zmíněná televizní soutěž (úplatky, orgánová turistika, nákupy orgánů prostřednictvím pochybných zprostředkovatelů v zahraničí apod.).
Přesto mohou být politici vedeni dobrým úmyslem „chránit“ potenciální příjemce orgánů i jejich potenciální dárce. K této víře přispěla i řada ekonomů, z nichž je na prvním místě nutné zmínit Richarda Titmusse, jednoho z hlavních tvůrců státu blahobytu ve Velké Británii.
Titmuss byl silným a vlivným odpůrcem svobodného obchodu s částmi lidského těla, svoji kritiku založil na příkladě obchodu s krví. Jeho hlavní argumenty proti obchodování lze shrnout do tří bodů:
1) Pokud jsou lidé poskytující orgány (či krev) motivováni snahou o peněžní zisk, dochází k negativnímu výběru (adverse selection) – dárci se stanou ti, kdo mají relativně vysoký mezní užitek z dodatečných peněz získaných prodejem částí svých těl. Oproti tomu pokud se spolehneme na altruismus (neplacené dárcovství), budou dárci spíše lidé z „vyšších vrstev“, u nichž je vyšší předpoklad lepšího zdravotního stavu, a tedy i vyšší kvality poskytnutých orgánů. V důsledku toho bude v případě obchodu za peníze neustále klesat kvalita poskytovaných orgánů, dokud se celý trh nezhroutí.
2) Orgány za peníze povedou k tomu, že si je nebudou moci dovolit ti nejchudší.
3) Altruismus je velmi cenná a vzácná vlastnost. To, že umožníte poskytovat orgány za peníze, vytlačí altruisty z jejich darování (mají pocit, že si „společnost“ přestala jich oběti cenit a přestanou se chovat altruisticky). V konečném důsledku tak získáte společnost plnou egoistických, po zisku prahnoucích jedinců. Titmussovými slovy: „Soukromý trh s krví … potlačuje altruismus, narušuje smysl pro komunitu, snižuje vědecké standardy, omezuje osobní a profesní svobodu, … [a]legalizuje nepřátelství mezi lékaři a pacienty…“1)
Titmussův pohled na věc stále dominuje ve veřejné diskusi i v pohledu řady odborníků (včetně ekonomů samotných). Přitom již několik měsíců po publikování Titmussovi knihy se objevila řada reakcí, které jeho zjištění o podstatě obchodu s krví vyvracejí (Arrowův článek, z nějž pochází výše uvedená citace, je jen jedním z nich). Jejich závěry lze v reakci na původní Titmussovy problémy shrnout takto:
1) Je pravda, že v důsledku zavedení ziskové motivace se objevily určité problémy s kvalitou odebrané krve. Jenže kámen úrazu v tomto případě spočíval v tom, že nemocnice dárce přicházející z ulice dostatečně netestovaly. Kdyby testy probíhaly tak, jak měly, nevhodní dárci by byli z darování krve vyloučeni.
Pokud tento závěr shrneme, stojíme před volbou: buď budeme mít málo orgánů s relativně nízkými náklady na testování dráců, nebo budeme mít orgánů dostatek (za tržní cenu, která způsobí vyrovnání nabídky s poptávkou), ovšem bude nutné dárce podrobovat důkladnému vyšetření, případně jim po určitou dobu přikázat jistou životosprávu (což je možné ošetřit smluvně – kouříš/piješ – nedostaneš peníze…). Narozdíl od 70. let, v nichž Titmussova analýza vznikla, dnes jsou navíc detekční techniky na mnohem vyšší úrovni a i dnešní altruističtí dárci jsou podrobně testováni. Je pak na příslušné nemocnici (či lékařské nebo transplantační asociaci), jaká pravidla pro darování orgánů si nastaví. Arrow uvádí další příklad, který může kromě testování eliminovat riziko nákazy – postup označovaný jako „plasmapheresis“, při němž se z krve dárce oddělí jen pro příjemce potřebná složka. Tento postup samozřejmě nelze použít u orgánů, ovšem v okamžiku kdy vzroste potřeba po metodách eliminujících riziko přenosu nemocí či jiných vad darovaných orgánů, lze očekávat větší podíl prostředků věnovaných na výzkum v této oblasti a nové metody.
Chceme-li Titmussův argument dovést do absurdního konce, informační asymetrii podobného druhu čelíme při každém nákupu na trhu (prodejce ví lépe, co nabízí, než kupující), přesto existují řešení, která ji pomáhají vyrovnat (značky, záruky, pojištění, asociace poskytovatelů určité kvality apod.). Je pravda, že řada těchto nástrojů ve zdravotnictví neexistuje – opět je to ale v důsledku selhání někoho jiného (v tomto případě regulačních autorit – v prvé řadě ministerstva zdravostnictví, které podobné praktiky ve zdravotnictví z „vyšších etických důvodů“ zakazuje), nikoli problém trhu s orgány jako takového.
2) Budeme-li předpokládat soukromé zdravotní pojištění, není problém zahrnout možnost proplacení transplantovaných orgánů příjemci z jeho pojistného plnění. Pro úplně nejchudší můžeme uvažovat existenci dobročinných nadací, které se budou na financování transplantací specializovat (zároveň ovšem mohou přistoupit na jistá omezení, kterými budou eliminovat tzv. morální hazard ze strany potenciálních příjemců, stručně řečeno rizikový životní styl a spoléhání se na to, že mi bude pomoženo i když kouřím dvě krabičky denně a k tomu si dám každý večer před spaním tři krabice levného červeného…). Navíc, těžko lze předpokládat, že zcela zmizí dárci, kteří nebudou za svůj dar nic požadovat – což nás přivádí k poslední položce Titmussova seznamu výhrad.
3) Souhlasím, že altruismus je vzácný zdroj a cenná vlastnost, ale právě proto bychom s ním neměli plýtvat tam, kde může problém vyřešit trh. Ano, mohli bychom spoléhat na altruismus člověka, který nám prodává chleba, opravuje auto, poskytuje vzdělání… ale přesto to neděláme. Raději se informujeme o kvalitě služby, kterou poskytují a jako spotřebitelé chceme to, co si zaplatíme. Představme si, že bychom žili ve světě, v němž se musíme spoléhat pouze na altruismus svého okolí – život by nebyl růžovým snem, ale spíše noční můrou (jedna taková skončila pro naši zemi v roce 1989). Některé dárce může sice odradit, že lze za jimi nezištně darované orgány získat peníze, ovšem nic jim nebrání tyto peníze odmítnout, či naopak přijmout a poté je darovat na jiné dobročinné účely. Jiní dobrovolní dárci mohou být dokonce přilákáni tím, že konečně vidí peněžní ekvivalent toho, co darují (a tím získají větší pocit uspokojení ze svého daru). Titmussovy závěry jsou v tomto bodě velmi spekulativní a spíše ukazují, v co chce jako přesvědčený socialista věřit, než to, co by se ve skutečnosti mohlo stát. I Arrow k tomu poznamenává: „Nenacházím v Titmussovi žádnou jasnou odpověď proč by tomu tak mělo být.“2)
Je zvláštní, že se tak problematický příspěvek do diskuse, jakým je Titmussova kniha, stal základem politik týkajících se dárcovství orgánů po celá desetiletí. Jako vysvětlení mě napadá jedna možnost – Titmuss se dobře trefil do protitržní mentality těch, kteří o zdravotnictví rozhodují, a poskytl jim argumenty, které sice nemusí být pravdivé, ale které všichni chtěli (chtějí?) slyšet.
1) Citováno v Arrow, Kenneth: Gifts and Exchanges, Philosophy and Public Affairs, Vol. 1, No. 4, 1972, str. 344.
2) Tamtéž, str. 351
Další zdroje:
Dan Šťastný: Novináři ve službách zákona – „Pošlete orgány na obchod s orgány“
Pavel Chalupníček: Koho chrání ochrana spotřebitele
